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Medizinischer Sachbedarf

Prozedurorientierte Steuerung stößt an Grenzen

Die traditionelle Steuerung des medizinischen Sachbedarfs stößt heute an Grenzen. Als Gegenbewegung sollte die Rolle des Einkaufs im Zusammenhang mit einer prozedurorientierten Steuerung weiterentwickelt werden: weg von dem Verhandeln einzelner Artikel oder Warengruppen und hin zu dem Verständnis der medizinisch-pflegerischen Prozedur.

Zahnrad

AdobeStock/Mr Twister

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Die medizinischen Sachkosten im Krankenhaus steigen seit Jahren konstant an und haben inzwischen ein Volumen von über 19 Milliarden Euro pro Jahr (2017) erreicht. Damit ist dieser Kostenblock vergleichbar mit den Aufwendungen für Pflegekräfte oder ärztlichem Personal im Krankenhaus (siehe Abbildung).Die Gründe für den Kostenanstieg des medizinischen Sachbedarfs von 4,9 Prozent pro Jahr sind vielfältig. Dabei spielen der generelle Anstieg der Fallzahl (+1,5 Prozent pro Jahr), die veränderte Leistungsstruktur und die dysfunktionale Anreizstruktur des DRG-Systems eine wichtige Rolle.

Durch eine verbesserte kalkulatorische Abbildung der Sachbedarfe, die Gründung von Einkaufsgemeinschaften und dem Ausbau der sachbedarfsspezifischen Controllingaktivitäten haben die Kliniken bereits versucht, diesen Trend zumindest abzumildern. Allerdings resultieren aus dem speziellen Produktlebenszyklus von Arzneimitteln und Medikalprodukten fast zwangsweise sinkende Preisniveaus in den Altprodukten. Wie kommt es aber zu einem kontinuierlichen Kostenanstieg, wenn die Altprodukte kontinuierlich günstiger werden? Die Erhöhung der Sachbedarfe kommt in der Regel durch die Mengen- und Strukturabweichung des Artikelportfolios zustande. Patentschutz, Position im Produktlebenszyklus, fehlender Wettbewerb, „Scheininnovationen“, „Material-Moden“ usw. prägen zudem den steigenden Sachaufwand viel stärker als (unklare) Preise.

Vor diesem Hintergrund rückt in zunehmendem Maße der Beitrag des medizinischen Sachbedarfs zur Wertschöpfung des Krankenhauses insgesamt in den Mittelpunkt. Um aber diesen Beitrag bestimmen und steuern zu können, müssen auf Prozedurebene die verschiedenen Aspekte der Wertschöpfung – auch durch den Einkauf – messbar gemacht werden, damit sie steuerbar sind.

Prozeduren als Ausgangspunkt

Die Basis der Geschäftstätigkeit eines Krankenhauses bildet die Kombination von Diagnosen und Prozeduren. Im DRG-Entgeltsystem wird über die Abbildung kostenhomogener Gruppen von Diagnose- und Prozedurkombinationen der „Preis“ einer Krankenhausleistung bestimmt. Die Bewertung von Rentabilität und Wirtschaftlichkeit des medizinischen Sachbedarfs hängt davon ab, wie die Prozeduren wirtschaftlich gestaltet werden und welche Bedeutung die Prozeduren im Kontext des gesamten Behandlungsprozesses bekommen. Also rücken jenseits von Einzelartikel- und rein preisbezogenen Aspekten auch für den Einkauf die prozedurbezogenen Aspekte der Krankenhausgeschäftstätigkeit immer stärker in den Vordergrund.Bereits heute wird in vielen Fällen als Ausgangswert für die Bewertung der Rentabilität von bestimmten Einzelprodukten der baserate-adjustierte Entgeltanteil der DRG sowie ggf. der Zusatzentgelt- bzw. NUB-Erlös genutzt.

Insbesondere im Zusammenhang mit der Beschaffung von Implantaten bot sich dieses Vorgehen in erster Näherung an, weil hier eine unmittelbare Rentabilitätsbetrachtung möglich schien. Dieses Vorgehen hat aber gravierende Nachteile. Das einseitige Abstellen auf „namensgeleiteten Artikelgruppen“ zur Bestimmung der Rentabilität lässt selbst bezogen auf die Implantate folgendes außer Acht: Zum einen, dass gleiche Prozeduren mit gleichen Artikeln in mehreren unterschiedlichen DRG zum Tragen kommen, und zum anderen, dass mehrere aufwändige Prozeduren während eines stationären Aufenthaltes zu einer abrechenbaren DRG zusammengefasst werden können. Daraus folgt, dass künftig eigentlich nur die krankenhausindividuellen Prozedur-/DRG-Relation den Ausgangspunkt für die Rentabilitätsbewertung bilden kann (Beispiel siehe Tabelle).

Die kleinste (messbare) Leistungseinheit, die die Variabilität des medizinischen Sachbedarfs wesentlich bestimmt, ist die medizinisch-pflegerische Prozedur – sie ist systematisch über den sogenannten OPS-Schlüssel in der Leistungsdokumentation zugänglich. Die folgenden Faktoren bestimmen hier unmittelbar die Rentabilität der Prozedur: die Auswahl der Produkte, der „Preis“ der eingesetzten Produkte, die Häufigkeit des Einsatzes je Prozedur und die Entgeltwirksamkeit der Prozedur. Das wirtschaftliche Gesamtergebnis dagegen – bezogen auf den medizinischen Sachbedarf – wird darüber hinaus durch eine Reihe von prozedurbezogenen Wechselwirkungen der Produktauswahl und des Produkteinsatzes bestimmt (sekundäre Rentabilität, siehe Kasten).

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