Politisch verlangen Reformen in der Krankenhausfinanzierung ein Umdenken in den Planungsstäben des Managements. Dafür müssen Daten erhoben und interpretiert werden. Controller müssen die Konsequenzen politischer Weichenstellungen kalkulieren, bewerten und Empfehlungen abgeben. Sie müssen Szenarien rechnen und die Auswirkungen von Veränderungen simulieren.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) warnt, der Druck auf die Ergebnisse habe im vergangenen Jahr noch einmal erheblich zugenommen. Das laufende Jahr drohe zu einem Rekord-Insolvenzjahr zu werden. Zur Belastung werden vor allem deutlich gestiegene Sach- und Personalkosten. Wenn die Liquidität unter Druck gerät, wird eine kontinuierliche und vorausschauende Planung unentbehrlich.

Mittlerweile erhalten rund 90 Prozent der Geschäftsführungen zumindest einen monatlichen Liquiditätsbericht, der immerhin den Ist-Stand abbildet.

Trotzdem verzichtet offenbar immer noch mehr als ein Fünftel der Krankenhauschefs auf regelmäßige, unterjährige Liquiditätsprognosen. Das geht aus der aktuellen Controlling-Studie des Deutschen Vereins für Krankenhauscontrolling (DVKC) hervor. Dennoch wurde offenbar aus Fehlern gelernt: „Mittlerweile erhalten rund 90 Prozent der Geschäftsführungen zumindest einen monatlichen Liquiditätsbericht, der immerhin den Ist-Stand abbildet“, sagt Nicolas Krämer, Vorstandsvorsitzender der Krankenhausmanagementgesellschaft HC&S und wissenschaftlicher Beirat des DVKC.

Bürokratie könnte zunehmen

Kosten- und Verbrauchscontrolling haben hohe Priorität bekommen. Die Steuerung einer optimalen Verweildauer braucht ebenso eine verlässliche Datengrundlage wie die Verbesserung des Ressourceneinsatzes, um Sach- und Energiekosten in Zaum zu halten. Controller müssen die Informationsgrundlage dafür schaffen, dass Kosten und Nutzen von Investitionen besser abgewogen werden können.

Die geplante Reform der Krankenhausfinanzierung und die angedachte Orientierung an Leistungsgruppen wird – so fürchten nicht wenige Krankenhausmanager – mehr Bürokratie bringen und noch mehr Dokumentationsauflagen. „Das Controlling schafft Transparenz über die Ergebnisse, aber auch über Strukturen und Prozesse“, sagt Prof. Dr. Björn Maier, der Vorsitzende des DVKC-Vorstands. Das Controlling schaffe die Entscheidungsgrundlagen für die Strategiefindung und helfe dabei, die Effizienz zu steigern.

„Schon während einer Behandlung können durch Analyse- und Auswertungsroutinen Plausibilitäten geprüft und Verbesserungspotenziale identifiziert werden“, betont Simon Berger, Director Products & Projects des Kasseler Datenverarbeitungsspezialisten Recom. Wer nur noch spezifische Leistungen aus einer Leistungsgruppe erbringen darf, wird noch gezielter die Leistungsinhalte überwachen und steuern müssen.

Daten stehen zur Verfügung

„Allein, was man an Formularen, Nachweisen, Budgetunterlagen, an Mindestvoraussetzungen und an Strukturmerkmalen bearbeiten muss, ist so gigantisch, dass wieder zusätzliche Ressourcen und Stellen im Controlling und in der Verwaltung geschaffen werden müssen“, warnte Agaplesion-IT- und Finanzvorstand Sebastian Polag unlängst. Zugleich verändert sich das Anforderungsprofil. Angesichts der sich immer wieder verändernden gesetzlichen Rahmenbedingungen müssten Krankenhauscontroller mehr denn je flexibel sein, betonte Polag. Ihre Erkenntnisse müssen die Zahlendeuter schließlich auch kommunizieren und mit Ärzten, Pflegekräften oder dem ärztlichen Dienst analysieren können.

Drei von vier Häusern planen laut DVKC aktuell in einem jährlichen Rhythmus. Noch 2015 projektierten noch rund ein Drittel vorwiegend anlassbezogen. Nachholbedarf sieht Krämer vor allem bei der Liquiditätssteuerung. Noch bis kurz vor Ausbruch der Coronapandemie hätten nur etwa 20 Prozent der Klinikleiter sich eine monatliche Deckungsbeitragsrechnung vorlegen lassen. Der Cashflow habe eine untergeordnete Rolle gespielt. „Mir ist kein kommunales oder freigemeinnütziges Haus bekannt, das vor der Pandemie primär Cashflow-orientiert gesteuert wurde“, sagt Krämer: Offenbar habe die Erfahrung mit Corona aber zu einer intensiveren Auseinandersetzung geführt.

Allein, was man an Formularen, Nachweisen, Budgetunterlagen, an Mindestvoraussetzungen und an Strukturmerkmalen bearbeiten muss, ist gigantisch.

Viele aktuelle Daten könnten inzwischen täglich verfügbar gemacht werden, konstatiert der Branchenverband DVKC. Bald 29 Prozent der Häuser könnten auf täglicher Basis aktuelle Leistungsdaten abrufen, zwischen 15 und 20 Prozent einen tagesaktuellen Einblick in die Ergebnis-, Kosten- und Liquiditätssituation einholen.

Am besten sei die Datengrundlage beim Leistungsgeschehen, so der Verband, am schlechtesten bei der Darstellung von Bereichsergebnissen. Diese würden von 20 Prozent aller Häuser gar nicht unterjährig abgerufen. „Solche Berichte können offenbar oft – wenn überhaupt – erst nach umfangreichen, teilweise manuell vorzunehmenden Auswertungen zur Erlös- und Kostenallokation bereitgestellt werden“, heißt es in der Studie. Gegenüber 2021 habe sich diese Situation kaum verändert. Offenbar scheuten viele Krankenhäuser den Aufwand einer umfassenden internen Leistungsverrechnung als Voraussetzung für bereichsbezogenen Ergebnisberichte.

Mehr Tools für den Pflegebereich

Der Branchenverband beklagt, dass sich die gestiegenen inhaltlichen Anforderungen nicht ausreichend in der personellen Besetzung der Abteilungen niederschlügen. In mehr als der Hälfte der Häuser habe sich die Stellenanzahl in den vergangenen drei Jahren nicht verändert. „Die aktuellen Beschäftigtenquoten im Controlling liegen auf dem Niveau früherer Befragungsrunden. Dies gilt insbesondere für das kaufmännische Controlling, das Leistungscontrolling und das MD-Management“, bilanziert der Verband in seiner Erhebung. „Etwas niedriger fällt die aktuelle Quote im Bereich der Codierung aus, wobei dieser an das Medizincontrolling angrenzende Bereich immer noch ähnlich viel Personal benötigt wie die übrigen Bereiche zusammen.“ Der Umstand, dass die Vor-Corona-Belegungszahlen noch nicht wieder erreicht wurden, habe vermutlich Auswirkungen auf die Größe der Abteilungen.

Wesentlich verändert hat die Arbeit der Krankenhaus-Controller in den vergangenen Jahren offenbar auch die Einführung der Pflegebudgets. In Reaktion auf die veränderte Regulatorik wurde auch das Pflegecontrolling in den vergangenen Jahren auf- und ausgebaut. In der aktuellen Studie gaben 70 Prozent der Krankenhäuser an, über gesonderte Abläufe und Tools für den Pflegebereich zu verfügen. Knapp zehn Jahre zuvor waren es noch etwa zehn Prozent.

„Gaben in der Krankenhauscontrolling-Studie für das Jahr 2014 nur 13 Prozent der teilnehmenden Krankenhäuser an, gesonderte Abläufe und Berichtsinstrumente für diesen Bereich definiert zu haben, ist dieser Anteil mittlerweile auf rund 70 Prozent gestiegen“, so der DVKC. Gegenüber der Befragungsrunde 2020 / 21 habe sich dann allerdings nicht mehr viel getan. Die Verantwortung für diese Abläufe trügen überwiegend die Pflegedirektion und die Controlling-Abteilung, analysiert der Verband, häufig in gemeinsamer Verantwortung. Daneben werde auch die Personalabteilung eingebunden. Eine eigene Abteilung für das Pflegecontrolling gebe es nur in wenigen Einzelfällen.

Von den Häusern mit speziellen Systemen für das Controlling in der Pflege fühlt sich laut Studie eine große Mehrheit von 80 Prozent in der Lage, die Anforderungen der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUG-V) im Berichtswesen abbilden zu können. Nur knapp die Hälfte dieser Häuser verfüge aber schon über die Möglichkeit, über das Dienstplanprogramm eine automatische Auswertung des eingesetzten Personals nach Qualifikation und Schicht vorzunehmen. Noch nicht umfassend beherrscht werde die Schnittstelle zur Kostenrechnung. Nur knapp ein Drittel der Häuser mit eigenen Steuerungs- und Berichtsinstrumenten für die Pflege sei in der Lage, die aus dem Pflegekostenbudget refinanzierten Kosten sauber zu separieren.

IT-Landschaft ist heterogen

Aufrüsten müssen die Krankenhäuser auch bei der Digitalisierung: „Das klassische IT-Werkzeug von Controllerinnen und Controllern sind Tabellenkalkulationsprogramme“, registriert der DVKC. „Die Ergebnisse der aktuellen Befragungsrunde zeigen, dass Tabellenkalkulationen trotz des großen Angebots an spezialisierten Softwarelösungen für das Berichtswesen immer noch sehr weit verbreitet sind.“ Rund 9 von 10 Krankenhäusern nutzten Tabellenkalkulationsprogramme im Berichtswesen. Häufig werde noch händisch gearbeitet. Eine bessere Verzahnung mit anderen Fachbereichen werde erschwert durch eine immer noch sehr heterogene IT-Landschaft, die die Einbindung von Subsystemen blockiert.

Dennoch arbeite das moderne Krankenhauscontrolling zunehmend digital, sagt Krämer. Gemäß Studie nutzten 70 Prozent der Kliniken auch Managementinformationssysteme oder Data-Warehouse-Lösungen für das Berichtswesen. Krämer sieht die größten Defizite in der strategischen Finanzplanung: „Nur 14 Prozent der Kliniken planen ihre Liquidität über mehrere Jahre in die Zukunft.“ In diesem Punkt bleibe das Krankenhauscontrolling weit hinter seinen Möglichkeiten zurück.

Diese Erwartung konnte bislang nicht durch die Ergebnisse der Krankenhauscontrolling-Studien bestätigt werden.

Eine der größten Herausforderung für den Bereich lässt sich allerdings durch Aufrüstung in der IT allein nicht lösen: Um sich im Krankenhausgefüge durchsetzen zu können, brauchen moderne Controller ein robustes Selbstbewusstsein. Und sie fordern eine höhere Wertschätzung ein. Es bestehe seit längerem die Erwartung, dass sich das Tätigkeitsprofil hin zu einer Rolle als Business Partner verschiebe, formuliert der Verband. „Diese Erwartung konnte bislang nicht durch die Ergebnisse der Krankenhauscontrolling-Studien bestätigt werden.“

Arztberuf im Wandel

Weil der Einfluss der Leistungsplanung auf das Leistungsgeschehen zunimmt, muss mehr kommuniziert werden. Das passiert aber offenbar noch immer zu selten. Vielmehr dränge sich der Eindruck auf, dass Effizienzgewinne bei der Datensammlung und -auswertung eher durch die Einführung weiterer Analysen und Berichte kompensiert werden, beobachtet der Verband.

Um mit verantwortlichen Medizinern auf Augenhöhe diskutieren zu können, brauchen die Finanzplaner Durchsetzungsvermögen, Sachkenntnis und Geschick. „Krankenhäuser sind Expertenorganisationen“, weiß Krämer. „Ihre medizinischen Bereiche sind nach wie vor streng hierarchisch organisiert. An der Spitze stehen die Chefärzte, die sowohl innerhalb des Krankenhauses als auch in der Gesellschaft ein sehr hohes Ansehen genießen.“ Trotzdem können auch Chefärzte in der Beurteilung komplexer wirtschaftlicher Sachverhalte an ihre Grenzen stoßen. „Die zunehmende Ökonomisierung, der Umgang mit begrenzten Budgets und die Tatsache, dass Krankenhäuser als Wirtschaftsunternehmen mit anderen Kliniken im Wettbewerb stehen, haben Auswirkungen auf den Arztberuf im Krankenhaus“, sagt Krämer.

Betriebswirtschaftliche Controller werden von so manchem „Halbgott in Weiß“ als Zumutung empfunden.

Machtbewusste Chefärzte sehen es nicht gerne, wenn ihre Handlungsfreiheit beschnitten wird. „Ich habe selbst an monatlichen Controlling-Gesprächen mit Chefärzten teilgenommen, in denen sich der Unmut der Mediziner darüber entlud“, sagt Krämer. „Betriebswirtschaftliche Controller werden von so manchem „Halbgott in Weiß“ als Zumutung empfunden und stellvertretend für die zunehmende Bürokratisierung der Medizin wahrgenommen.“

Ohne gemeinsames Verständnis geht es nicht

Die ökonomischen Zwänge eines beitragsfinanzierten Gesundheitswesens prallen auf medizinischen Gestaltungswillen. „Zweifelt der für das Reporting zuständige Kollege die handschriftlich erstellten Strichlisten zu OP- oder Herzkatheter-Eingriffen an, kommt es nicht selten zu Konflikten“, sagt Krämer. „Die Verbesserung von Prozessen beruht auf der Beobachtung und der Auswertung von Zahlen, Daten und Fakten. Hier muss noch mehr ein gemeinsames Verständnis geschaffen werden“, betont Björn Maier. Controller müssten sich gleichzeitig den Anforderungen der Versorgung öffnen, ein mitunter mühsames Aufeinanderzugehen, dass viel Fingerspitzengefühl und Geschick erfordert.

Controlling müsse in der Lage sein, Maßnahmen aufzuzeigen, die Entwicklungen verbessern helfen, sagt Krämer. Das Controlling habe sich gewandelt, unterstreicht Maier. In vielen Bereichen stünden heute mehr Daten und damit eine bessere Entscheidungsgrundlage zur Verfügung. Daraus müssen durch richtige Interpretation Informationen werden. Das gilt umso mehr, je mehr künstliche Intelligenz in die Planungs- und Auswertungsprozesse Einzug halten wird: „KI wird sicherlich zu einer weiteren Veränderung der Rolle des Controllers führen“, prognostiziert Maier. „Konzeption, Pflege der Systeme und Kommunikation der Ergebnisse werden mehr in den Mittelpunkt rücken.“